Pflegegrad beantragen: Antrag, Gutachten und Fristen

Schritt 1: Antrag bei der Pflegekasse stellen

Zuständig ist die Pflegekasse bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person; privat Versicherte wenden sich an ihre private Pflegeversicherung. Der Antrag ist formfrei. Ein Anruf oder ein kurzes Schreiben mit Name, Versichertennummer, Adresse und dem Satz „Ich beantrage Leistungen aus der Pflegeversicherung“ genügt.

Wichtig für das Geld: Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat gezahlt, in dem der Antrag eingegangen ist – nicht ab dem Bescheid. Wer zwei Monate zögert, verliert bei Pflegegrad 3 rund 1.200 EUR. Notieren Sie deshalb Datum, Uhrzeit und den Namen der Person, mit der Sie gesprochen haben.

• Antragsberechtigt ist die pflegebedürftige Person selbst.
• Angehörige können mit Vollmacht oder als bestellte rechtliche Betreuung handeln.
• Die Pflegekasse schickt anschließend ein Formular zu, das den Antragszeitpunkt nicht verändert.
• Nutzen Sie den kostenfreien Anspruch auf Pflegeberatung nach § 7a SGB XI – auch schon vor dem Antrag.

Schritt 2: Den Begutachtungstermin vorbereiten

Die Pflegekasse beauftragt eine Begutachtung: bei gesetzlich Versicherten durch den Medizinischen Dienst (MD), bei privat Versicherten durch Medicproof. Der Termin findet in der Regel in der Wohnung statt und dauert etwa 60 Minuten.

Pflegetagebuch führen

Dokumentieren Sie eine bis zwei Wochen vor dem Termin: Wer hilft wann, wie lange und bei welcher Tätigkeit? Notieren Sie auch nächtliche Unterstützung, Aufforderungen und Beaufsichtigung – gerade diese Punkte werden im Gespräch oft vergessen, obwohl sie stark in die Bewertung einfließen.

Unterlagen bereitlegen

• Arztberichte, Krankenhaus- und Entlassbriefe, Reha-Berichte
• aktueller Medikamentenplan
• Liste vorhandener Hilfsmittel (Rollator, Pflegebett, Hausnotruf)
• Kontaktdaten von Hausarzt, Pflegedienst und Therapiepraxen
• Schwerbehindertenausweis, Vollmachten, Betreuungsurkunde
• das Pflegetagebuch

Im Gespräch selbst

• Eine vertraute Person sollte dabei sein und ergänzen, was die betroffene Person nicht benennt.
• Den Alltag realistisch schildern – auch die schlechten Tage, nicht nur den heutigen.
• Es zählt, was selbstständig nicht mehr geht, nicht, was mit Hilfe noch klappt.
• Nichts vormachen, was gerade nur mit großer Anstrengung gelingt.
• Kognitive Einschränkungen, Ängste, Unruhe und nächtliche Aktivität ausdrücklich ansprechen.

Wie der Pflegegrad berechnet wird

Grundlage ist das Neue Begutachtungsassessment. Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Modulen, die unterschiedlich stark in das Gesamtergebnis eingehen.

Für die Finanzierung einer Betreuung zu Hause ist die Schwelle zu Pflegegrad 2 entscheidend: Erst dort gibt es Pflegegeld und den gemeinsamen Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege von bis zu 3.539 EUR pro Jahr.

Fristen: Wann der Bescheid kommen muss

Weisen Sie bei der Antragstellung ausdrücklich auf Dringlichkeit hin, wenn eine Entlassung ansteht oder eine palliative Situation vorliegt. Verstreicht die Frist, fordern Sie die 70 EUR je Woche schriftlich ein – der Anspruch besteht unabhängig vom Ergebnis der Begutachtung.

Bescheid abgelehnt oder zu niedrig? Widerspruch einlegen

1. 1Innerhalb eines Monats nach Zugang schriftlich Widerspruch einlegen – zunächst ohne Begründung, um die Frist zu sichern.
2. 2Das vollständige Gutachten anfordern; Sie haben Anspruch darauf.
3. 3Gutachten Abschnitt für Abschnitt mit dem tatsächlichen Alltag vergleichen und Abweichungen markieren.
4. 4Begründung nachreichen: Pflegetagebuch, Arztunterlagen und konkrete Beispiele beilegen.
5. 5Kostenfreie Unterstützung über Pflegeberatung nach § 7a SGB XI, Pflegestützpunkt oder Sozialverband holen.
6. 6Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht möglich – gerichtskostenfrei.

Typische Ansatzpunkte für einen erfolgreichen Widerspruch: unterschätzter nächtlicher Hilfebedarf, nicht berücksichtigte kognitive Einschränkungen und Verhaltensauffälligkeiten, ein untypisch guter Tag am Begutachtungstermin oder ein Verlauf, der sich seit der Begutachtung verschlechtert hat.

Betreuung schon vor dem Bescheid organisieren

Eine Betreuung zu Hause kann unabhängig vom laufenden Verfahren starten. Der Pflegegrad entscheidet nicht darüber, ob Betreuung möglich ist, sondern nur darüber, wie viel davon über Leistungen der Pflegeversicherung aufgefangen werden kann.

Wir begleiten den Antrag, geben Orientierung zur Begutachtung und rechnen den voraussichtlichen Eigenanteil zweimal durch: mit und ohne Pflegegrad 2. So können Sie planen, statt zu warten – und die Betreuung bleibt tragbar, auch wenn der Bescheid anders ausfällt als erhofft.